Operationen bei der Steissbeinfistel

Die Erfahrung von über 20 Jahren Chirurgie fließen in die operative Behandlung unserer Patienten.

Die Minimal Invasive Therapie wird dabei immer von uns bevorzugt.

Bei der OP der Steissbeinfistel (Sinus pilonidalis) gibt es verschiedene Möglichkeiten. Gemeinsam ist, dass es bisher nur die chirurgische Therapie als Heilung gibt. Eine konservative Therapie, auch unter Antibiotikagabe, ist nicht möglich.

Die Operationsmethode hängt dabei sehr von der Ausprägung des Befundes ab.

Dieser Zustand tritt in der Regel mit einer Eiteransammlung (Abszess) auf und es bedarf einer sofortigen chirurgischen Sanierung. Ein Abszess ist immer eine Notfallindikation. Kleinere Abszesse von bis zu 5 cm können in der Regel gut ambulant in lokaler Betäubung eröffnet werden.

Wichtig ist, dabei die Haut auch etwas auszuschneiden, damit ein guter Abfluss gewährleistet ist. Nur ein kleiner Schnitt unter Vereisung ist dabei nicht ausreichend. Größere Abszesse sollten im Krankenhaus in Vollnarkose operiert werden, insbesondere wenn diese sich in der Nähe des Afters befinden.

Oft entstehen dadurch sehr große Defekte, die langsam über 3-6 Monate heilen. Dieses ist für die meist jungen Patienten eine große körperliche und psychische Belastung.

Hierbei sind die Öffnungen zu sehen, in denen Haare in die Tiefe einwachsen. Diese sog. Pits können in einer kleinen, schmerzarmen Operation, dem Pit Picking gut ambulant operiert werden. Es verbleiben kleine Wunddefekte, die kaum Schmerzen verursachen und in der Regel innerhalb von 7-14 Tagen abheilen. Dieses Verfahren ist rein ambulant, es ist also kein Krankenhausaufenthalt notwendig.

Bei diesen Befunden stößt das Pit Picking Verfahren an seine Grenzen, da am Ende der Kanäle sich Höhlen und Narben befinden, die ausgeschnitten werden müssen. Eine Kombination wäre hier das Pit Picking mit Sinusektomie, bei der die Narben und die Narbenhöhle mit mehreren kleinen Schnitten entfernt werden.

Bei wiederkehrenden (Rezidiv) Steissbeinfisteln ohne akute Entzündung,  kann z.B. eine plastische Operation nach Karydakis erfolgen. Dabei wird die Haut und das Unterhautfettgewebe komplett entfernt und eine plastische Operation mit Verschiebung der Mittellinie zur Seite hin angeschlossen, um den Defekt zu verschließen. Die Wunde kann dabei komplett zugenäht werden. Diese Operation ist immer stationär.

Bei dem Pit Picking werden kleine Haarkanäle mit einer Stanze aus der Haut entfernt. Diese sind vermutlich die Eintrittspforten für Haare in das Unterhautfettgewebe, was zu der gefürchteten chronischen Entzündung führt. Daher gehört auch die komplette Entfernung dieser Haare bei der Operation, da ansonsten die Entzündung wieder auftritt, was als ein Rezidiv bezeichnet wird. Es muss viel Erfahrung von Seiten des Operateurs vorhanden sein und der Eingriff sehr gründlich durchgeführt werden. Die Stanze hat einen Durchmesser von 3-4mm. 

Zu dem Pit Picking gehört aber auch immer eine Entfernung der unter den Pits vorhandenen Abszeßhöhle, in der sich die Haare abgelagert haben. Die Höhle mitsamt der Wand und den Haaren muss immer mit entfernt werden, um eine Wiederkehr der Erkrankung zu verhindern. Dabei ist der operative Zugang immer etwas seitlich, um in der Mittellinie, die schlecht heilt, eine möglichst kleine Wunde zu hinterlassen. 

Nach dem Eingriff bleiben die sehr kleinen Wunden offen, damit das sich bildende Wundsekret abfließen kann, wodurch die Wunde sich selber reinigt. Es gibt zwar auch die Möglichkeit eines Nahtverschlusses, da aber hierbei immer die Restgefahr einer erneuten Entzündung mit Eiterbildung besteht und die Wunden sich ohne Naht innerhalb von 1-2 Wochen verschließen, bevorzugen wir eine offene Wundheilung als sichere Variante.

Wichtig ist hierbei zu wissen, dass die Erkrankung wiederkehren kann (ein sogenanntes Rezidiv) und das Risiko hierfür bei etwa 20-25% liegt. Nach wie vor ist die klassische großzügige Ausschneidung (Exzision) des Befundes leider der "Goldstandard" in der Chirurgie des Sinus pilonidalis, da es weniger Rezidive gibt, jedoch zu einer sehr langen Wundbehandlung führt.

Daher sollte das Pit Picking bei einem geeigneten Befund als Therapieoption immer mit in Betracht gezogen werden.

Bei ausgedehnteren Befunden findet sich oberhalb der Pits in der Mittellinie ein seitlicher Fistelausgang. Zwischen diesem Fistelausgang und den Pits lässt oft eine derbe Verhärtung  tasten, die der 2-5cm langen Fistel im Unterhautfettgewebe entspricht. 

Diese Fistelstruktur muss komplett entfernt werden, was wir als Sinusektomie bezeichnen. 

Bei der Operation in Lokalanästhesie wir dazu nach der Ausstanzung der Pits die Fistel über den seitlichen Ausgang ausgeschnitten (Ektomie), ohne die darüber liegende Haut zu eröffnen. Es entsteht quasi ein Tunnel. Wichtig ist, dass das gesamte kranke Gewebe entfernt werden muss, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Nach dem Eingriff bleiben die kleinen Wunden offen, damit das sich bildende Sekret abfließen kann, wodurch die Wunde sich selber reinigt. Die größere Wunde benötigt ca. 3-4 Wochen für einen Verschluss.

SiLaC® ist ein sicheres Verfahren, um Steißbeinfisteln zu behandeln. Hierbei wird die Steißbeinfistel mit einem Laserstrahl in minimal-invasiver Technik bestrahlt. Minimal-invasiv bedeutet hierbei, dass nur ein kleiner Eingriff mit minimalen Wunden nötig ist. SiLaC bedeutet "Sinus Laser ablation of the cystic duct".

Die Operationen werden in Vollnarkose durchgeführt. Bei der Behandlung, die nur wenige Minuten dauert, wird eine Sonde in den entzündeten Fistelgang eingeführt. Mit Hilfe von Laserenergie wird das Fistelgewebe präzise verödet, ohne dass umliegendes Gewebe geschädigt wird oder gar entfernt werden muss. Eventuelle Schnitte zur Entlastung des Abszesses fallen bedeutend kleiner aus.

Durch das Zurückziehen der Sonde wird das Fistelgewebe langsam und sicher zerstört. Die vorhandene Höhle fällt in sich zusammen und vernarbt letztendlich. Die äußerst flexible Sonde ist gut geeignet zur Anwendung auch in leicht gewundenen Gängen und kann daher überall eingesetzt werden. 

Die kleinen Wunden sind sind schnell abgeheilt und es gibt nur eine sehr geringe Sekretion von Wundflüssigkeit im Gegensatz zu den herkömmlichen Operationsverfahren, wo mehrere Monate eine offene Wundfläche besteht. Oft entsteht im Bereich der Höhle eine Schwellung, die nach mehreren Wochen sich zurückbildet und nicht schmerzhaft ist. Unsere Patienten benötigen nur sehr wenig bis keine Schmerzmedikation. 

Bei größeren Befunden, die nicht infiziert sind, kann anstelle einer großzügigen Ausschneidung eine plastische Operation vorgenommen werden. Die bekanntesten Methoden sind die Operation nach Karydakis und die Limberg Plastik.

Wir empfehlen eine Operation nur bei Rezidiven, also wiederkehrenden Erkrankungen. Ein Risiko ist immer eine Wundinfektion aufgrund der Nähe zum After , so dass in vielen Fällen die Wunde schon früh nach 2-5 Tagen eröffnet werden muss und dann wie eine Ausschneidung (Exzision) ausheilt.

Eine ambulante Operation ist dabei grundsätzlich aufgrund der zu großen Bewegungen der Patienten im frisch vernähten Gesäßbereich nicht empfehlenswert. 

Operationszeit: 30-60 Minuten

Krankenhausaufenthalt: 3-5 Tage,  ambulante Operation nach Befund zwar möglich, aber nicht empfehlungswert

Arbeitsunfähigkeit: ca. 2-3 Wochen

Vollnarkose: In der Regel ja, bei kleineren Befunden auch in  Lokalanästhesie möglich.

Diese Operation ist eine größere plastische Operation mit einer großen Wundfläche. Auch bei einem vorsichtigen Umgang ist die Wunde starken Belastungen ausgesetzt, so dass es häufig zu Wundheilungsstörungen und aufgrund der Nähe zum After zu Infekten kommt.

Wenn die Wunde aufgeht, ist die Wundfläche sehr groß und die Heilungszeit entsprechend lange. Daher empfehlen wir diese Operation nur bei sehr ausgeprägten Befunden und dann nur durch plastische Chirurg:innen

Operationszeit: 60-120 Minuten

Krankenhausaufenthalt: 3-5 Tage,  stationäre Operation

Arbeitsunfähigkeit: ca. 2-4 Wochen

Vollnarkose: ja